Khi nào khám chữa bệnh trái tuyến được BHYT trả 100%?

Chị Thương, 42 tuổi, khám viện tư ở Đồng Nai phát hiện suy thận, đến hai viện tuyến cuối TP HCM xét nghiệm lại đều không được BHYT chi trả vì trái tuyến.

Tại Bệnh viện Bình Dân, kết quả xét nghiệm cho thấy chị bị suy thận mạn tính giai đoạn 3, bệnh nền tăng huyết áp, nghi ngờ đái tháo đường, rối loạn mỡ máu. Sau ba tháng uống thuốc, độ lọc cầu thận và các chỉ số không cải thiện, chị sang Bệnh viện Chợ Rẫy kiểm tra, kết quả tương tự, bác sĩ yêu cầu nhập viện để sinh thiết thận tìm nguyên nhân.

Tốn hơn 15 triệu đồng cho những lần khám không được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả vì trái tuyến, chị quay về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Đồng Nai xin chuyển tuyến đến Chợ Rẫy. Do tình trạng bệnh phức tạp, nhiều bệnh nền, bệnh viện địa phương đồng ý chuyển đến viện tuyến cuối. Quy trình này của chị đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT nên được chi trả, khoản viện phí của chị Thương nhờ vậy về sau giảm đáng kể, chỉ còn vài trăm nghìn đồng một lần khám.

"Tôi phải sống chung lâu dài với bệnh mạn tính, hàng tháng đều phải tái khám, may mà giờ chuyển tuyến được BHYT thanh toán đúng tuyến nên đỡ gánh nặng chi phí", người phụ nữ nói.

Bệnh nhân chờ khám bệnh tại bệnh viện ở TP HCM. Ảnh: Quỳnh Trần

BS.CK2 Trần Văn Khanh, Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh (TP HCM), cho biết BHYT bị coi là "trái tuyến" khi người có thẻ tự đến khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu và không có giấy chuyển tuyến theo quy định. Khám chữa bệnh trái tuyến có thể bị giảm mức hưởng hoặc không được thanh toán, đặc biệt là khi khám bệnh ngoại trú.

Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới, từ ngày 1/1/2025, hệ thống khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn: Ban đầu - Cơ bản - Chuyên sâu, thay vì 4 tuyến trung ương - tỉnh - huyện - xã như trước. Tùy vào từng cấp, bệnh nhân có những quyền lợi khác nhau về mức chi trả BHYT.

Trong một số trường hợp, người bệnh không bị xem là trái tuyến dù tự đến khám chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu, vẫn hưởng quyền lợi như đúng tuyến. Đó là khi cấp cứu ở bất kỳ cơ sở nào hoặc khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở có BHYT cấp cơ bản trong toàn quốc; khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở có BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện. Ví dụ, tất cả người bệnh đến Bệnh viện Lê Văn Thịnh đều được thông tuyến và hưởng BHYT như đúng tuyến.

Người đang công tác, học tập, tạm trú ở địa phương khác dưới 12 tháng, khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương nơi đăng ký ban đầu cũng được hưởng quyền lợi này. Trước đây, một người đến tỉnh khác công tác, khám chữa bệnh BHYT sẽ không được thanh toán mức hưởng do không khám ở đơn vị đăng ký ban đầu. Điều này từng gây nhiều khó khăn, thiệt thòi cho người bệnh.

Ngoài ra, người khám tại cơ sở y tế cấp ban đầu (trạm y tế, phòng khám quân dân y, trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám chữa bệnh...), nội trú ở cơ sở y tế cấp cơ bản... cũng được hưởng 100%. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT.

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực từ ngày 1/7 cũng quy định bệnh nhân được 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định, gồm 62 loại bệnh. Người mắc các bệnh này khi được chẩn đoán ở cấp ban đầu có thể đến thẳng cơ sở chuyên sâu khám, chữa bệnh mà không cần giấy chuyển viện. Người tự đi khám tại cấp chuyên sâu và được chẩn đoán mắc các bệnh trên, quyền lợi BHYT cũng được áp dụng ngay từ lần khám đầu tiên.

Bệnh nhân chờ lấy thuốc tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh. Ảnh: Lê Phương

Nếu tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện cấp chuyên sâu, không thuộc các trường hợp được ưu tiên, người bệnh gần như không được thanh toán chi phí điều trị ngoại trú. Còn khi nhập viện điều trị nội trú, nhóm này thường được chi trả 40% mức hưởng BHYT với các loại thuốc, vật tư y tế, hoặc dịch vụ nằm trong danh mục bảo hiểm.

Bác sĩ khuyến cáo nếu bệnh nhẹ, nên khám ở tuyến dưới trước để được hưởng trọn quyền lợi. Nếu bệnh vượt khả năng điều trị, bác sĩ sẽ làm giấy chuyển tuyến lên trên, giúp bệnh nhân đến viện tuyến tỉnh hay trung ương vẫn được tính là đúng tuyến và hưởng mức bảo hiểm tối đa. Khi có dấu hiệu cấp cứu (mất ý thức, đau dữ dội, tai nạn...), có thể đưa người bệnh đến bất cứ cơ sở y tế nào gần nhất, đều được BHYT chi trả 100% mức hưởng.

Lê Phương